Jaraczewo, dnia.............................
........................................................................
Imię i Nazwisko / Nazwa inwestora

........................................................................
nr telefonu kontaktowego

........................................................................
Imię i Nazwisko pełnomocnika (upoważnienie z potwierdzeniem uiszczenia należnej opłaty skarbowej)

........................................................................

........................................................................
Adres

........................................................................
nr telefonu kontaktowego

Wójt Gminy Jaraczewo
ul. Jarocińska 1,
63-233 Jaraczewo

Do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć:
(brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania - właściwe zaznaczyć )

•	w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport  o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko;
•	w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - kartę informacyjną przedsięwzięcia,  zgodną z art. 3 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji  o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 199 poz. 1227 ) ;
•	w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 - kartę informacyjną przedsięwzięcia, zgodną z art. 3 ust. 1 pkt. 5 w/w ustawy ;
•	poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
•	w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5, ( koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, na bez-zbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych - wydawanej na podstawie ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. - Prawo geologiczne i górnicze lub decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny - wydawanej na podstawie ustawy z dnia  27 lipca 2001 r. o zmianie ustawy - Prawo geologiczne i górnicze; prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
•	aktualny wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
•	raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;
•	dowód  zapłaty opłaty skarbowej w wysokości  205 zł;
•	dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury w wysokości 17 zł

WNIOSEK 
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH^*
dla przedsięwzięcia polegającego na:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………….…… ……………………………………………
(miejscowość, data)									(Podpis wnioskodawcy)
Objaśnienia:
^* Uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach jest wymagane dla planowanych:
1)	przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko;
2)	przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko.
Karta informacyjna przedsięwzięcia - sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia  ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko   ( Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 199 poz. 1227 ) zawierająca w szczególności dane o :
a)	rodzaju przedsięwzięcia, rodzaju działalności związanej z przedsięwzięciem;
b)	skali przedsięwzięcia (np. parametry produkcji, zdolność produkcyjna, długość dla inwestycji liniowych itp.); 
c)	usytuowaniu przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej);
d)	powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania (powierzchnia całej nieruchomości, na której planowane jest przedsięwzięcie,  także istniejącego obiektu budowlanego oraz powierzchnia nieruchomości przeznaczona bezpośrednio pod planowane);
e)	pokryciu nieruchomości szatą roślinną (istniejąca i planowaną oraz określenie ewentualnych kolizji);
f)	rodzaju technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia);
g)	ewentualnych wariantach przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu zero, polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia);
h)	przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii, w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię elektryczną, cieplną i gazową);
i)	rozwiązaniach chroniących środowisko;
j)	rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko,
w tym:
•	ilości, jakości i sposobu odprowadzania ścieków socjalno – bytowych,
•	ilości, jakości i sposobu odprowadzania ścieków przemysłowych,
•	ilości, jakości i sposobu odprowadzania wód opadowych i roztopowych,
•	rodzaju, przewidywanych ilości i sposobach postępowania z odpadami,
•	emisjach do powietrza,
•	emisjach hałasu,
•	ilości i rodzajach zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń
k)	możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko;
l)	obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia;
Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko :
 
1.	sporządzony zgodnie z art. 66 ustawy z dnia  ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji  o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 199 poz. 1227 ) powinien  zawierać :
1)	opis planowanego przedsięwzięcia, a w szczególności:
a)	charakterystykę całego przedsięwzięcia i warunki użytkowania terenu w fazie budowy i eksploatacji lub użytkowania,
b)	główne cechy charakterystyczne procesów produkcyjnych,
c)	przewidywane rodzaje i ilości zanieczyszczeń, wynikające z funkcjonowania planowanego przedsięwzięcia; 
2)	opis elementów przyrodniczych środowiska objętych zakresem przewidywanego oddziaływania planowanego przedsięwzięcia na środowisko, w tym elementów środowiska objętych ochroną na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody;
3)	opis istniejących w sąsiedztwie lub w bezpośrednim zasięgu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia zabytków chronionych na podstawie  przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami;
4)	opis przewidywanych skutków dla środowiska w przypadku niepodejmowania przedsięwzięcia;
5)	opis analizowanych wariantów, w tym:
a)	wariantu proponowanego przez wnioskodawcę oraz racjonalnego wariantu alternatywnego,
b)	wariantu najkorzystniejszego dla środowiska wraz z uzasadnieniem ich wyboru;
6)	określenie przewidywanego oddziaływania na środowisko analizowanych wariantów, w tym również w przypadku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, a także możliwego transgranicznego oddziaływania na środowisko;
7)	uzasadnienie proponowanego przez wnioskodawcę wariantu, ze wskazaniem jego oddziaływania na środowisko, w szczególności na:
a)	ludzi, rośliny, zwierzęta, grzyby i siedliska przyrodnicze, wodę i powietrze,
b)	powierzchnię ziemi, z uwzględnieniem ruchów masowych ziemi, klimat i krajobraz,
c)	dobra materialne,
d)	zabytki i krajobraz kulturowy, objęte istniejącą dokumentacją, w szczególności rejestrem lub ewidencją zabytków,
e)	wzajemne oddziaływanie między elementami, o których mowa w lit. a-d;
8)	opis metod prognozowania zastosowanych przez wnioskodawcę oraz opis przewidywanych znaczących oddziaływań planowanego przedsięwzięcia na środowisko, obejmujący bezpośrednie, pośrednie, wtórne, skumulowane, krótko-, średnio-i długoterminowe, stałe i chwilowe oddziaływania na środowisko, wynikające z:
a)	istnienia przedsięwzięcia,
b)	wykorzystywania zasobów środowiska,
c)	emisji;
9)	opis przewidywanych działań mających na celu zapobieganie, ograniczanie lub kompensację przyrodniczą negatywnych oddziaływań na środowisko,  w szczególności na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru;
10)	dla dróg będących przedsięwzięciami mogącymi zawsze znacząco oddziaływać na środowisko:
a)	określenie założeń do:
•	ratowniczych badań zidentyfikowanych zabytków znajdujących się na obszarze planowanego przedsięwzięcia, odkrywanych w trakcie robót  budowlanych,
•	programu zabezpieczenia istniejących zabytków przed negatywnym oddziaływaniem planowanego przedsięwzięcia oraz ochrony krajobrazu kulturowego,
b)	analizę i ocenę możliwych zagrożeń i szkód dla zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, w szczególności zabytków archeologicznych, w sąsiedztwie lub w bezpośrednim zasięgu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia;
11)	jeżeli planowane przedsięwzięcie jest związane z użyciem instalacji, porównanie proponowanej technologii z technologią spełniającą wymagania, o których mowa w art. 143 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska;
12)	wskazanie, czy dla planowanego przedsięwzięcia jest konieczne ustanowienie obszaru ograniczonego użytkowania w rozumieniu przepisów ustawy  z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, oraz określenie granic takiego obszaru, ograniczeń w zakresie przeznaczenia terenu, wymagań technicznych dotyczących obiektów budowlanych i sposobów korzystania z nich; nie dotyczy to przedsięwzięć polegających na budowie drogi krajowej;
13)	przedstawienie zagadnień w formie graficznej;
14)	przedstawienie zagadnień w formie kartograficznej w skali odpowiadającej przedmiotowi i szczegółowości analizowanych w raporcie zagadnień oraz umożliwiającej kompleksowe przedstawienie przeprowadzonych analiz oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko;
15)	analizę możliwych konfliktów społecznych związanych z planowanym przedsięwzięciem;
16)	przedstawienie propozycji monitoringu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia na etapie jego budowy i eksploatacji lub użytkowania, w szczególności na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru;
17)	wskazanie trudności wynikających z niedostatków techniki lub luk we współczesnej wiedzy, jakie napotkano, opracowując raport;
18)	streszczenie w języku niespecjalistycznym informacji zawartych w raporcie, w odniesieniu do każdego elementu raportu;
19)	nazwisko osoby lub osób sporządzających raport;
20)	źródła informacji stanowiące podstawę do sporządzenia raportu.
2.	Informacje, o których mowa w pkt 4 - 8, powinny uwzględniać przewidywane oddziaływanie analizowanych wariantów na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru.
3.	W razie stwierdzenia możliwości transgranicznego oddziaływania na środowisko, informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 1-16, powinny uwzględniać określenie oddziaływania planowanego przedsięwzięcia poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
4.	Jeżeli dla planowanego przedsięwzięcia jest konieczne ustanowienie obszaru ograniczonego użytkowania, do raportu powinna być załączona poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic obszaru, na którym jest konieczne utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania. Nie dotyczy to przedsięwzięć polegających na budowie drogi krajowej.
5.	Jeżeli planowane przedsięwzięcie jest związane z użyciem instalacji objętej obowiązkiem uzyskania pozwolenia zintegrowanego, raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien zawierać porównanie proponowanej techniki z najlepszymi dostępnymi technikami.
6.	Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien uwzględniać oddziaływanie przedsięwzięcia na etapach jego realizacji, eksploatacji  lub użytkowania oraz likwidacji.