Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3)

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)^1)

1) mikroprzedsiębiorstwo |
2) małe przedsiębiorstwo |
3) średnie przedsiębiorstwo |
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 |

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
Rodzaj prowadzonej działalności:^1)
	działalność w rolnictwie:
	w leśnictwie
	inna niż w leśnictwie
	działalność w rybołówstwie

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?^1)
 tak	 nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc

Lp.

Dzień udzielenia
pomocy

Podstawa prawna
udzielenia
pomocy

Wartość
otrzymanej
pomocy

Forma
pomocy

Przeznaczenie
pomocy

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, 
z późn. zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
 w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

................................................................. | …...................................... | .........................................................
imię i nazwisko | nr telefonu | data i podpis

_______________
^1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.